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入居希望者様の状況

入居希望者様ご氏名

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入居希望者様フリガナ

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性別

男性 女性

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入居希望者様の生年月日

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入居希望者様の現住所

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ご本人の収入

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生活保護受給

有り 無し

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医療福祉費支給制度(マル福)

有り 無し

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要介護認定期間

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現況

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入居を希望する理由

（該当する項目全てにチェックをつけてください。）
介護する方がいない 介護する方が「高齢」「障害」「「疾病」等により十分な介護が困難であるため 介護者が就労していることから、十分な介護が困難であるため 介護者の身体的・精神的負担が大きく十分な介護が困難であるため 施設や病院等から退所を求められているが、自宅での介護が困難であるため その他

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入居希望時期

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医療の状況

（該当する項目全てにチェックをつけてください。）
認知症 精神疾患 在宅酸素 インシュリン注射 てんかん・発作 たん吸引 感染症 その他

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申しこみ状況

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主たる介護者